Comment définir l’instabilité antérieure de l’épaule ?

Nous parlons d’épaule instable lorsque la tête de l’humérus perd le contact avec la partie de l’omoplate avec laquelle elle s’articule, la glène. La tête humérale se déplace beaucoup plus souvent en avant de la glène qu’en arrière.

 

On distingue les luxations et les sub-luxations antérieure :

La luxation antérieure traumatique de l’épaule est une perte de contact permanente entre la tête humérale et la glène.

La sub-luxation antérieure traumatique de l’épaule est une perte de contact transitoire entre la tête humérale et la glène.

 

Comment votre épaule est-elle normalement stabilisée ?

L’épaule est la seule articulation de notre corps à avoir un double challenge à assurer : elle doit être à la fois très mobile et dans le même temps très stable.

Deux mécanismes, l’un passif, l’autre actif, stabilisent normalement votre épaule :

- Stabilisation « passive » de l’épaule : elle est assurée par 5 éléments :

1)  La glène, qui fait face à la tête humérale sphérique, n’est pas plate mais concave.
2)  Le bourrelet glénoïdien qui fait le tour de la surface cartilagineuse glénoïdienne.
3)  Le ligament gléno-huméral inférieur, mince lame capsulaire tendue, comme un hamac, entre le bourrelet glénoïdien et le bord inférieur de la tête humérale
4)  La pression négative intra-articulaire de l’épaule, le vide qui crée un « effet ventouse ».
5)  Le tendon de la longue portion dubiceps

 

Ligament de l'epaule

 

- Stabilisation « active » de l’épaule
Les quatre muscles qui se terminent par quatre tendons « coiffant » la tête de l’humérus se contractent en permanence, pour essayer de maintenir la tête humérale en face de la glène. On peut dire que les quatre tendons de la coiffe des rotateurs sont les véritables « ligaments actifs » de l’épaule,

 

 

Quels sont les facteurs favorisant l’instabilité ?

L’un des principaux facteurs est l’âge de survenue de la première luxation d’épaule.

L’hyperlaxité, l’existence d’une fracture (de la glène ou une encoche de malgaigne) sont en également des facteurs favorisant.

Hyperlaxite

Les sports de contact ou d’armé sont un facteur de risque.

Les luxations surviennent au décours d’un traumatisme  plus ou moins violent (chute, accident de sport…)

 

Qu’est ce que l’encoche de malgaigne ?

Il s’agit d’une fracture de la partie postéro supérieure de la tête humérale survenant à la suite d’une luxation. Elle favorise la récidive des luxations. L’encoche est visible sur les radiographies d’épaule en rotation interne.

 

Epaule ant 3 rotations

 

Comment faire le diagnostic d’une instabilité antérieure « récidivante » de l’épaule ?

Vous décidez de consulter un médecin : médecin traitant, médecin du sport ou directement un chirurgien orthopédiste spécialisé dans l’épaule.
Au cours de cette première consultation, le médecin vous examinera.

Il fera ce que appelle le « test d’appréhension », c’est-à dire qu’il reproduira la manoeuvre de l’armé (tir au hand-ball) et vous demandera si vous ressentez une douleur ou si vous avez l’impression désagréable que votre épaule va se luxer. Le test de l’appréhension est positif quand vous avez l’impression que l’épaule va se déboîter lorsque le médecin reproduit l’armé)

 

Quel bilan réaliser?

Il dit être prescrit après un examen clinique : radiographies (épaule de face, profil, 3 rotations) voire arthroscanner ou IRM. Il y a alors deux possibilités :

1 - Le bilan radiographique montre d’importantes lésions osseuses au niveau de la tête humérale et de la glène. Il n’est pas nécessaire de faire un arthroscanner.

2 - Le bilan radiographique montre des lésions osseuses minimes ou bien est strictement normal. Le médecin demandera alors un arthroscanner qui cherchera à objectiver un décollement du complexe bourrelet antérieur-ligament gléno-huméral inférieur, appelé lésion de Bankart.

 

IRM Lesion de Bankart

 

 

Quel traitement peut-on vous proposer si vous faites des luxations et/ou des subluxations récidivantes ?

Il existe aujourd’hui deux méthodes pour stabiliser une épaule qui se déboîte en avant : la chirurgie conventionnelle « à ciel ouvert » avec une cicatrice c’est la butée osseuse, et la chirurgie arthroscopique avec deux ou trois petites incisions de 3mm c’est l’intervention de Bankart arthroscopique.

Ces deux méthodes imposent une anesthésie loco-régionale souvent associée à une anesthésie générale de confort, une hospitalisation de quelques jours et une rééducation d’une durée moyenne de 4 mois.

Chaque méthode a ses avantages et ses inconvénients :

- La chirurgie conventionnelle « à ciel ouvert » comporte un risque d’infection plus grand mais a comme avantage un risque faible de récidive (environ 2%), la récupération de la mobilité est aussi plus rapide.

-  La chirurgie arthroscopique a l’avantage de présenter un risque infectieux pratiquement nul, mais le risque de récidive est plus élevé (entre 8 et 10%) surtout chez l’hyperlaxe. La récupération de la mobilité active est plus longue. Le choix entre ces deux méthodes est dicté par des éléments objectifs : importance des lésions osseuses, type de sport (contact ou non), contexte d’hyperlaxité ligamentaire, âge du patient, etc.)

 

Qu’est-ce que la butée osseuse ?

La butée osseuse est aujourd’hui réalisée de façon reproductible et fiable uniquement par méthode conventionnelle « à ciel ouvert ». L’intervention dure environ  1h. Une immobilisation légère et amovible est mise en place.

 

Butee de Bristow Latarjet  Latarjet

 

La rééducation post-opératoire est immédiate. La mobilité active est récupérée en totalité en 6 à 8 semaines.

 

Qu’est-ce que le Bankart arthroscopique ?

C’est une technique pratiquée sous vidéo chirurgie (par méthode arthroscopique). Elle  consiste à « fermer » la lésion de Bankart. L’intervention dure 45 min à 1 h. Une immobilisation amovible est mise en place pour 4 à 6 semaines.

 

Bankart Vue arthroscopique

 

Le principe est de suturer à l’aide d’ancre chirurgicale, la capsule et le labrrum au bord antérieur de la glène après l’avoir remis en tension.

Le taux de récidive est de 8 à 15%.

 

Comment choisir entre Butée et Bankart ?

La tendance actuelle est de proposer la méthode « à ciel ouvert » si vous avez des lésions osseuses importantes, si vous faites un sport de contact ou d’armé ou si vous avez une hyperlaxité ligamentaire très importante, avec ou non une lésion de Bankart.

Chez les sujets jeunes (<20ans) la butée osseuse et le traitement de choix.

La méthode arthroscopique est plutôt proposée aujourd’hui lorsqu’il existe une « vraie » lésion de Bankart associée à une hyperlaxité minime.

 

 

Quels sont les suites post opératoires ?

Dans les deux cas, l’épaule est immobilisée dans une attelle pendant 4 à 6 semaines, jour et nuit. Seuls des exercices de mobilisation en pendulaire, et quelques mouvements passifs effectués par un kinésithérapeute, sont autorisés pendant les 6 premières semaines
L’attelle sera supprimée à la 6ème semaine. La mobilité active sera récupérée au 3ème mois post-opératoire

 

Immobilisation epaule 2

Puis des exercices de musculation et de rééducation proprioceptive seront réalisés par le  kinésithérapeute entre le 3ème et le 6ème mois.

 

Quels sont les complications ?

La reprise du sport, une profession manuelle, le bricolage, le jardinage, seront possibles à la fin du 6ème mois. Il n’y a pas de complication particulière dans la chirurgie arthroscopique. Il existe un risque infectieux potentiel dans la chirurgie à « ciel ouvert ». Dans les deux cas, le risque de récidive de cette technique est de 8 à 10%