Revenir à l'accueil du groupe de l'épaule

 

 

La raideur de l’épaule


L'épaule est la plus mobile de toutes les articulations du corps humain.

Elle permet de positionner la main dans l'espace selon un arc de rotation proche de 180°. Cette mobilité est liée à la configuration anatomique de l'articulation qui correspond à une sphère tournant sur une surface plane sans autre limitation que les éléments autour de l’articulation : capsule souple et fine, ligaments, et tendons de la coiffe des rotateurs.

Un système musculaire complexe permet de la mobiliser activement.

 

Les causes


La réduction de la mobilité de l’épaule peut être liée à plusieurs facteurs.

Toute diminution de la mobilité d'une épaule ne correspond pas forcément à une raideur de l'épaule. On distingue deux types de limitation de la mobilité d'une épaule. La différence entre les deux est basée sur la comparaison entre la mobilité passive (celle qu’obtient un examinateur en mobilisant le bras dans toutes les directions sans participation du patient), et la mobilité active (celle obtenue par la mise en jeu volontaire des muscles du patient).

L’analyse doit se faire comparativement au côté opposé, à condition que celui-ci soit normal.

Certains patients ont une limitation de la mobilité active sans aucune limitation de la mobilité passive. On ne parle pas de raideur de l'épaule mais de limitation de la mobilité active qui peut être liée à :

- des douleurs qui inhibent le mouvement (tendinite, calcification).

- une rupture tendineuse (rupture de coiffe)

- un déficit neurologique avec une commande anormale des différents muscles de l'épaule (paralysie du plexus brachial).
Chacune de ces causes peut se compliquer à terme d’une véritable raideur.

La raideur de l’épaule est définie par une limitation des mobilités actives et des mobilités passives. Il existe, à partir d'un certain degré de mobilité, un blocage total comme s'il existait une butée. Les causes de la raideur résultent de la perturbation des différents éléments anatomiques qui viennent faire obstacle à la mobilité :
- destruction du cartilage articulaire (arthrose)
- modification de la forme de la tête humérale ou de la surface articulaire de l'omoplate (cal vicieux ou nécrose posttraumatique)
- rétraction et épaississement de la capsule (capsulite rétractile)

 

La douleur ?


La raideur n'est pas forcément douloureuse, mais s’accompagne bien souvent de douleurs soit préalables à son apparition, soit contemporaines. L’existence de douleurs associées va permettre d'orienter le diagnostic. Les caractères de la douleur sont variables. Il peut s'agir d'une douleur permanente, majorée par les mouvements, réveillant le patient la nuit

La douleur peut être beaucoup moins importante ne survenant que lorsque le bras est porté au delà de la zone raide. Certaines raideurs sont totalement exemptes de douleurs.

 

Que faut –il faire ?


Devant l'apparition d'une raideur, le premier examen à effectuer est une radiographie standard. Cette radiographie donne de nombreux renseignements sur l'existence d'une maladie pouvant expliquer l'apparition primaire ou secondaire de la raideur.
L’articulation peut avoir perdu sa congruence (cal vicieux d'une fracture de la glène ou de la tête humérale, ostéonécrose primitive ou secondaire, arthrose, ostéochondromatose primitive ou
secondaire).

La tête de l’humérus peut se déplacer vers le haut dans l'espace sous-acromial ce qui fait penser à une rupture de coiffe qui, en elle-même n'explique pas la raideur. La raideur observée dans les ruptures de la coiffe des rotateurs est liée à une capsulite ou à l’apparition d’une arthrose.

Il peut exister des calcifications ou une ossification anormale.

L'arthroscanner est l'examen le plus adapté pour analyser les raideurs de l'épaule. Le radiologue signale une résistance lors de l'injection du produit de contraste à l'intérieur de l'articulation ainsi qu'une diminution de la quantité du produit injecté. Cela définit une diminution de volume de la capacité articulaire correspondant à une capsulite rétractile. Une fois le diagnostic de rétraction capsulaire effectué, l'arthroscanner permet, de mieux préciser le diagnostic en montrant, par exemple une diminution d'épaisseur du cartilage, une subluxation, ou une fuite à travers la coiffe des rotateurs.

L'I.R.M. n'apporte que peu de complément à ces deux examens de base. Elle doit être couplée à une arthrographie, toujours pour évaluer de la capacité articulaire.

 

Quel est le traitement ?


Le traitement des raideurs de l'épaule dépend d’une part de la cause de la raideur et d’autre part s’adresse à la rétraction capsulaire.

Lorsqu'il existe une cause reconnue comme une modification du profil articulaire, seul le traitement de cette cause permettra d'améliorer la mobilité de l'épaule.

Devant une raideur correspondant à une capsulite rétractile la première étape est médicale. Cette capsulite rétractile a la réputation de guérir toute seule dans les deux à trois ans qui suivent son apparition. Cela ne se vérifie pas dans tous les cas et le délai de guérison spontanée particulièrement long, ne dispense pas de proposer un traitement afin d'essayer de le réduire et d'améliorer au plus vite la récupération de la fonction de l'épaule. Le traitement médical s'adresse aux deux versants de la capsulite rétractile.

Le premier consiste à juguler la composante inflammatoire initiale et le deuxième à étirer la capsule articulaire à fin qu'elle retrouve suffisamment de souplesse et d'élasticité pour permettre à l'épaule de retrouver sa mobilité.

Le traitement médical associe les antalgiques, les anti-inflammatoires à dose efficace (on préfère les corticoïdes pendant un temps court aux anti-inflammatoires non stéroïdiens moins efficaces et parfois moins bien tolérés), et aux infiltrations intra-articulaires afin de venir contrecarrer directement le processus inflammatoire.

Les infiltrations intra-articulaires sont réalisées sous contrôle radiographique afin d'être sûr du positionnement de l'aiguille.

 

Quelle est la rééducation ?


Parallèlement au traitement de la composante inflammatoire la rééducation doit permettre la récupération de la mobilité par un travail de récupération de la mobilité passive, active et un renforcement musculaire.
Ce traitement médical ne nécessite aucune hospitalisation. La durée du traitement est variable. Certaines épaules récupèrent de façon spectaculaire. Par principe on ne réalise que trois infiltrations intra-articulaires.
L'absence de récupération significative au-delà de trois infiltrations doit être considérée comme un échec du traitement médical.
En cas d'échec, on peut attendre une amélioration spontanée avec un traitement d'entretien associant antalgiques, anti-inflammatoires, et rééducation.

 

Le traitement chirurgical ?


Si le traitement médical ne permet pas d'amélioration, il devient alors logique proposer un traitement chirurgical qui est fait sous arthroscopie.

La rééducation immédiate après l’intervention chirurgicale est essentielle. Elle est au mieux réalisée au cours d’une hospitalisation à l'aide d'une anesthésie de l'épaule grâce à un petit cathéter mis en place immédiatement avant l'intervention dans le cou au contact des nerfs du plexus brachial et conservé deux à trois jours. Ce cathéter est connecté à un petit réservoir qui diffuse un anesthésique local en permanence et permet d'obtenir un soulagement souvent incomplet mais satisfaisant des douleurs.

 

Quel est le principe de l’intervention chirurgicale ?


La capsule articulaire est sectionnée autour de son insertion au niveau de la glène ainsi que les brides ligamentaires. Après cette libération capsulaire, on effectue une distension capsulaire. Après avoir amélioré la raideur articulaire on traite la cause éventuelle qui pourra bien souvent être réalisée dans le même temps que l'arthroscopie.

La rééducation est effectuée immédiatement, plusieurs fois par jour, en faisant attention a bien contrôler les douleurs. Au bout de quelques jours, le patient peut quitter l'établissement et continuer sa rééducation en ambulatoire chez le kinésithérapeute à condition que celle-ci soit correctement réalisée. La récupération immédiate est en général assez rapide, mais les derniers degrés sont toujours beaucoup plus difficiles et beaucoup plus longs à récupérer. La rééducation doit être prolongée très souvent sur plusieurs mois avant d'atteindre un résultat stabilisé. Il reste souvent un petit déficit de mobilité dont le patient ne se rend
pas compte car il n'est pas gênant sur le plan fonctionnel si ce n'est lors de la pratique de certaines activités comme la natation. Il persiste dans certains cas une raideur définitive qui devient indolore avec le temps.

 

Quels sont les risques du traitement ?


Les risques du traitement médical sont peu importants. Il n'y a pas de risque à effectuer des infiltrations en dehors du risque infectieux inhérent à toute injection et notamment à toute injection intra-articulaire à condition de ne pas les répéter. Il faudra être méfiant chez un patient diabétique où les infiltrations et la corticothérapie modifient l'équilibre glycémique.

La distension sous arthroscopie est une intervention chirurgicale, et comme toute intervention, est soumise au risque chirurgical normal : douleurs plus importantes que prévu, infection, problème cicatriciel, hématome, échec total ou partiel avec persistance de douleurs et de raideur.